2024년 선별집중심사 항목 안내

1. 대상요양기관

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병·의원(한방 포함)

2. 선별집중심사 항목

❍ 상급종합병원 10항목, 종합병원 13항목, 병⋅의원 16항목

연번	구분	항목	상급 종합	종합 병원	병‧ 의원	선정사유	비고
1	진료비 증가 (10개)	프로칼시토닌 검사	○	○	○	신의료기술 안전성․유효성 평가결과 범위 이외 청구에 대한 적정진료 유도 필요	신규
2		결장경하 종양수술		○	○	건강검진(결장경검사) 과정에서 결장경하 종양수술 시행 후 내시경검사료 제외 없이 청구 등 산정착오 가능성 있어 관리 필요	신규
3		관절조영			○	진단적 목적 외 타 시술과 동일 부위 실시 등에 청구건수 및 금액 지속적 증가로 적정진료 유도 필요	신규
4		트로포닌 검사			○	코로나19 감염병 등급 하향(2→4등급), 예방접종수 및 이상사례 감소에도 불구하고 청구건수 지속적으로 증가하여 적정진료 유도 필요	신규
5		GnRH agonist 주사제		○	○	청구건수 및 금액 지속적 증가	확대
6		골다공증치료제	○	○	○	청구건수 및 금액 지속적 증가	확대
7		TNF-α inhibitor	○	○		청구건수 및 금액 지속적 증가	유지
8		안구광학단층촬영			○	급여기준(망막분야, 시신경분야, 녹내장) 외 시행 시 비급여 하는 항목으로 청구건수 및 금액 지속적 증가로 적정진료 유도 필요	유지
9		신경차단술			○	청구건수 및 금액 지속적 증가	유지
10		3차원 CT			○	청구건수 및 금액 지속적 증가	축소
11	심사상 관리 (5개)	척추수술	○	○	○	청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요	유지
12		비타민D 검사	○	○	○	청구건수 및 금액 지속적 증가	유지
13		면역관문억제제	○	○		급여적용 확대로 청구 및 금액 지속적 증가	유지
14		황반변성치료제	○	○		청구건수 및 금액 지속적 증가	유지
15		3술(침·구·부항) 동시 시술 (한방분야)			○	침·구·부항의 3가지 시술을 동시에 하는 경우는 상병, 환자상태 등을 고려하여 신중한 치료를 하여야 하므로 적정진료 유도 필요	유지
16	사회적 이슈 (4개)	초음파검사	○	○	○	청구건수 지속 증가 및 급여기준 개선으로 적정진료 유도 필요	신규
17		뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI	○	○	○	두통, 어지럼에 급여대상 명확화로 적정진료 유도필요	유지
18		향정신성의약품 장기처방		○	○	장기 투여 시 의존성 및 오남용의 위험이 있는 사회적 관심 항목	유지
19		콜린알포세레이트 제제	○	○	○	허가사항 외 처방하는 건수 및 금액 증가로 사회적 이슈가 되고 있어 관리 필요	유지
주1. 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI: 두통, 어지럼증 상병 해당 주2. GnRH agonit 주사제: 조발사춘기, 중추성 조발사춘기 상병 해당 주3. 척추수술: 일부 수술(척추골절 및 탈구의 도수정복술 등) 제외 → 항목별 집중심사 대상 및 심사기준 [붙임] 참조

붙임		항목별 집중심사 대상 및 심사기준

1. 프로칼시토닌 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원․외래 누-014 프로칼시토닌 청구명세서

○ 수가코드: D0140, D0141, D0142, D0143

□ 관련 심사기준

○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2009-15호, 2009.2.3.시행)

◦ 프로칼시토닌 정량검사[효소형관면역분석법] [형광면역분석법] [화학발광면역분석법] [비탁면역분석법]

- 사용목적: 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한 모니터링을 하기 위해 사용

- 사용대상: 전신성 염증반응 증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자

- 안전성․유효성 평가결과

․ 프로칼시토닌 정량검사[효소형관면역분석법] [형광면역분석법] [화학발광면역분석법] [비탁면역분석법]은 전신성 염증반응증후군이나 패혈증이 의심되는 환자에서 조기에 패혈증 및 박테리아성 감염을 비교적 정확하게 진단하여 패혈증 및 박테리아성 감염 치료에 도움을 줄 수 있는 유효한 검사법임

․ 따라서, 프로칼시토닌 정량검사는 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자를 대상으로 프로칼시토닌 수준을 정량적으로 측정하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한 모니터링을 하는데 안전하고 유효한 검사임

○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2017-57호, 2017.3.28.시행)

◦ 프로칼시토닌 정량[일반면역검사]

- 사용목적: 세균성 패혈증 감염 진단

- 사용대상: 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자

- 안전성․유효성 평가결과

․ 프로칼시토닌 정량[일반면역검사]는 임상적 유용성이 이미 입증되어 있고, 기존검사(정밀면역검사)와 비교시 상관성이 수용가능한 수준으로 유효한 기술임

․ 따라서, 프로칼시토닌 정량[일반면역검사]는 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자를 대상으로 프로칼시토닌을 정량 측정하여 세균성 패혈증 감염을 진단하는데 안전하고 유요한 검사임

2. 결장경하 종양수술

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 자-770 결장경하 종양 수술 청구명세서

○ 수가코드: Q7701, Q7702, Q7703

□ 관련 심사기준

○ 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법 (고시 제2017-265호,’18.1.1. 시행)

1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진항목과 중복하여 요양급여하지 않음.

- 다 음 -

가. 상기 검사 중 나854 내시경하생검 및 나560 조직병리검사, 누589가 Helicobacter pylori 검사- 내시경하 등을 실시한 경우

1) 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 아니함.

2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함.

나. 상기 검사 중 나560 조직병리검사 없이 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우

1) 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함.

다. 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우

1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함.

2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.

○ 질의회신(본인 희망에 의한 건강검진시 추가 시행한 검사 및 처치, 수술관련) (보험급여과-770호,’08.5.22. 시행)

본인의 희망에 의한 건강검진 시 이상소견이 발견되어 추가적으로 시행한 검사 및 처치·수술 등에 대한 요양급여 적용여부에 대하여 검토한 결과 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 비급여대상으로 적용되고 있는 “건강검진”은 요양기관 및 검진내역에 따라 그 종류와 소요비용을 달리 정하고 있으므로 본인의 희망에 의한 건강검진 시 내시경관련 요양급여여부는 다음과 같이 구분하여 적용함을 알려드립니다.

가. 건강검진 목적의 내시경검사 중 이상소견이 의심되어 내시경하생검, 해부병리조직검사, CLO  test 등 검사 시행 시 : 건강검진 목적의 내시경검사 중 이상소견이 의심되어 내시경하생검, 해부병리조직검사 및 CLO test등 검사를 시행한 경우라 할지라도 이는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일환으로 보아야 하며 이에 대해 소요된 비용은 요양기관에서 건강검진의 선택사항으로 운영함이 타당하므로 별도의 요양급여로 인정하기 곤란함.

나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립 등이 발견되어 결장경하 폴립제거술, 내시경적 상부소화관이물제거술 등 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부제9장 처치 및 수술료 등에 열거된 시술을 실시한 경우 : 해당 처치, 수술료 및 이에 수반되는 검사료(예시:폴립제거술후 해부병리조직검사 등)등은  요양급여를 인정함. 다만, 내시경비용이 포함된 시술은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 비용만을 인정함.

3. 관절조영

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 다-228 관절조영 청구명세서

○ 수가코드: HA280

□ 관련 심사기준

○ 공개심의 사례(22.12.30.) 근골격계 상병에 실시한 관절조영 인정여부 (29사례)

❍ 5개 기관(29사례)은 전국 의원급 요양기관과 비교 시 관절조영 실시율 상위기관임(’22년 8개월 5개 기관 평균 20.6%). 또한 수진자당 동일 부위를 반복적 및 다빈도로 실시하며, 2종 이상 타시술(관절강내주사, 신경차단술 등)과 동시 청구하는 경향으로 진료내역, 제출된 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 심의 결정함.

- 아      래  -

- 관절질환 진단을 위한 관절조영은 MRI 영상 기법 발달 및 침습적 행위로 인한 감염, 조영제 부작용, 방사선 위해성 등으로 인해 우선적으로 시행되기 보다는 비침습적 검사(자기공명영상진단, 초음파 등) 시행 후 병변이 확인되지 않거나 자기공명영상진단이 불가능한 경우 등에 주로 시행함.

- 해당 5기관(A, B, C, D, E)에서 실시한 관절조영술(무릎, 어깨 등)의 영상자료를 확인한 결과, 적정량의 조영제를 주입하여 관절영상을 획득하여야 하나, 관절강 내 주사바늘 위치 확인을 위한 소량의 조영제를 투여 후 영상으로 진단목적에 부합한 조영영상이 확보되지 않았음.

- 또한, 진료기록 및 소견서 상 타 시술(신경차단술, 관절강내주사 등)과 동일 부위에 실시한 관절조영은 침습적 행위의 정확도를 높이기 위한 일련의 과정으로 판단되며, 이때 시행된 관절조영은 진단 목적의 관절조영으로 인정하기엔 타당하지 않음.

- 이에, 관절조영술은 일반적으로 동일질환에 대해 1회 정도 실시함이 보편적이나 진료기록 상 수술 등 단기간에 반복적으로 시행할만한 사유를 확인할 수 없었으므로 해당 5기관의 사례는 투시목적 하 실시된 관절조영 및 조영제 모두 인정하지 아니함. 다만, E안건 5사례(남/28)는 초진 내원 환자로, 손목 결절종 및 이와 관련된 손목 관절의 병변 여부를 진단하기 위한 목적의 조영술로 판단되어 관절조영을 인정함

○ 공개심의 사례(23.5.31.) 관절조영 인정여부(14사례) 등

❍ 사례1(남/61세):

- ‘발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장’주상병에 왼쪽 고관절 통증 주호소로 관절조영 시행한 사례임.

- 왼쪽 고관절 통증으로 내원하여 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영을 시행한 사유 확인할 수 없고 영상 자료에서도 관절조영을 증명할 수 있는 영상이 확인되지 않아 인정하지 아니함.

❍ 사례2(여/40세)

- ‘발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장’주상병에 왼쪽 발목 통증 주호소로 관절조영 시행한 사례임.

- 왼쪽 발목 통증으로 내원하여 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상 자료상 관절 조영을 시행할 사유 및 진단적 의미 없어 인정하지 아니함.

4. 트로포닌 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 누-402 트로포닌 검사 청구명세서

○ 수가코드: D4021, D4022, D4023

□ 관련 심사기준

○ 코로나19 예방접종 이상반응 관련 트로포닌 검사 급여기준 안내(보험급여과-3750호, 시행일 2021.7.22.)

코로나19 예방접종 후 관련 증상(흉부통증, 호흡곤란, 심계항진, 실신, 청진상 심막 마찰음 등) 발현으로 심근·심낭염 진단을 위해 실시한 트로포닌 검사에 대해 다음과 같이 안내함.

- 다 음 -

○ 예방접종 후 관련 이상반응 발생(또는 의심)하여 진료하는 경우로, Troponin 검사는 요양급여 대상임

○ 심근·심낭염 진단 시 Troponin I 또는 T 검사 중 1종목만 실시를 인정

(고시 제2017-265호(2018.1.1.시행)를 동일하게 적용)

○ 다만, 초기 진단 시 Troponin 검사 결과가 음성이나, 환자가 지속적으로 증상을 호소하여 감별이 필요하여 실시한 경우, 추가 1~2회 실시를 인정

※ 동 안내 사항은 현재 질병관리청의 이상반응 신고체계 및 안내서를 참고하였으며, 추후 관련 임상 지침 등의 변경 시 해당 내용을 반영하여 개선 안내 및 적용 예정

○ 누401 마이오글로빈, 누402 트로포닌(I, T), 누404 CK-MB 검사 실시 시 급여기준 (고시 제2021-229호,’21.9.1.시행)

누401 마이오글로빈, 누402 트로포닌(I, T), 누404 CK-MB 검사 실시 시 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

1. 심근경색이 의심되어 진단목적으로  실시한 경우 2종(CK-MB, 트로포닌)을 인정하되, 트로포닌 I와 트로포닌 T 검사 2종을 동시 실시한 경우에는 1종(I 또는 T)만 인정함.

2. 심근경색 진단 후 추적검사 목적으로 실시하는 경우에는 1종만 인정함(CK-MB 또는 트로포닌 I).

3. 1, 2와 동시에 실시한 마이오글로빈은 인정하지 아니함

5. GnRH agonist 주사제

□ 집중심사 대상: 소아과분야 의과외래 GnRH agonist 주사제 청구명세서

○ 상병: E301 조발사춘기, E228 중추성 조발사춘기

○ 일반명코드: 182602BIJ, 182604BIJ, 244902BIJ, 467501BIJ, 467502BIJ

□ 관련 심사기준

○ GnRH agonist 주사제 (고시 제2018-253호, ’18. 12. 1. 시행)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 대상약제성분 : Goserelin, Leuprolide, Triptorelin

나. 급여범위 : 각 약제 허가사항 범위 내에서 다음과 같이 인정함.

- 다    음 -

1) 자궁내막증

- 복강경검사 등으로 확진된 경우

- 초음파검사 또는 자기공명영상으로 진단된 환자로서 난소, 직장, 방광에 생긴 경우

2) 중추성사춘기조발증

가) 투여대상

(1) 이차성징성숙도(Tanner stage) 2이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가되고,

(2) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5 IU/L 이상인 경우.

나) 투여기간

(1) 투여시작: 역연령 여아 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일) 미만

(2) 투여종료: 역연령 여아 11세(11세 364일), 남아는 12세(12세 364일)까지

다) 성장호르몬제와의 병용

(1) 성장호르몬결핍증이 동반된 경우 GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)  agonist 주사제와 병용된 성장호르몬주사제도 인정함.

(2) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) 주사제로 인한 성장속도 감소의 경우, 성장호르몬주사제는 약값 전액을 환자가 부담함

3) 자궁근종

가) 가임여성 중 임신을 원하는 경우(자궁보존이 필요한 경우)

나) 수술 전 자궁근종의 축소목적 또는 대량출혈 등으로 당분간 수술이 곤란한 경우 등

2. 전립선암, 유방암 : 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」참조

3. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 한 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아    래 -

가. 혈우병환자에서 월경으로 인한 과다출혈 예방(무월경 유도)이 필요한 경우

1) 투여대상 : 타 약물치료(경구피임제, Progestin제제 등)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우

2) 투여기간 및 평가방법 : 부작용에 대한 모니터링 및 정기적인 산부인과 협진(Consult)을 반드시 실시하여 계속 투여여부 결정

나. 중증재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소증, 혈액암 등 치료 중 혈소판감소증 혹은 골수 억제가 심하여 월경으로 인한 과다출혈 예방(무월경 유도)이 필요한 경우

1) 투여대상 : 타 약물치료(항혈소판용해제, 프로게스토겐 제제 등)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우(투여소견서 첨부)

2) 투여방법 : 각 약제별 허가사항 중 ‘자궁내막증 치료’의 용법용량에 의거 투여

3) 투여기간 : 장기사용에 따른 부작용을 감안하여 6개월 이내로 함.

4. 보조생식술에 아래와 같은 기준으로 투여 시 「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래 -

가. 대상약제성분: Goserelin 3.6mg, Triptorelin  0.1mg, Triptorelin 3.75mg, Leuprolide 14mg

나. 급여 범위

1) 조기배란방지

가) Long protocol: 황체기 중반에 투여

(1) goserelin 3.6mg 또는 triptorelin 3.75mg 1회 투여

(2) triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를 배란유도 직전까지 투여(투여용량은 감량 가능)

나) Short protocol

(1) 월경주기 초반에 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를 투여 시작하여, 배란유도 직전까지 투여(투여용량은 감량가능)

다) Ultra-short protocol

(1) 월경주기 3일부터 5일까지  triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를 투여(투여 용량은 감량가능)

2) 배란유도(ovulation trigger) 또는 황체기 보강 목적으로 투여하는 leuprolide, triptorelin은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

6. 골다공증치료제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 골다공증치료제(주사제) 청구명세서

○ 일반명코드: 207930BIJ, 420732BIJ, 480330BIJ, 487502BIJ, 629001BIJ, 646301BIJ, 680701BIJ

□ 관련 심사기준

○ [일반원칙] 골다공증치료제 (고시 제2022-207호, ’22.9.1. 시행)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)

나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사지 등 첨부)

1) 투여대상

가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)

나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우

다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)

라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절*이 확인된 경우

* 골다공증성 골절 인정가능 부위: 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절

2) 투여기간

가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내

나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년 이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음

2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정함.

- 아    래 -

가. 대상 약제

alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당 성분과 cholecalciferol 복합제

나. 투여대상

6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서

1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5

2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0

※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용하여 측정해야 한다.

다. 투여기간

1년 이내로 하며, 추적검사에서 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogenderivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.

- 아    래 -

가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용

나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용

다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우

라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit. D3 단일제 병용

마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분: Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferiol)를 투여한 경우

※ SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)

4. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.

○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) (고시 제2022-227호, ’22.10.1. 시행)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래 -

가. 투여대상

1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용하여 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)

2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우

3) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절*이 확인된 경우

* 골다공증성 골절 인정가능 부위: 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절

나. 투여기간: 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 3)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(또는 QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주 등)(고시 제2022-207호, ’22.9.1. 시행) 등

7. TNF-α inhibitor

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 TNF-α inhibitor 청구명세서(원외처방 포함)

○ 일반명코드: 383501BIJ, 383502BIJ, 455803BIJ, 455830BIJ, 455831BIJ, 488430BIJ, 488431BIJ, 488433BIJ, 621230BIJ, 621231BIJ, 621232BIJ,

□ 관련 심사기준

○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) (고시 제2022-207호, ’22.9.1.시행)

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염

1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우

가) ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당하는 경우

- 다    음 -

(1) DAS28이 5.1 초과

(2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우

※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)

∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)

∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96

TJC: 압통 관절수

SJC: 부종 관절수

VAS: 환자의 전반적인 상태보고

나) 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)

2) 평가방법

가) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.

나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

나. 소아 특발성 관절염

1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우

가) ILAR 진단기준(2001년 제정)에 부합하는 소아 특발성 관절염 환자로서 다음에 해당하는 경우

- 다    음 -

(1) 다관절형 관절염(2-17세) : 5개 이상의 부종관절이 있는 경우

(허가사항에 따라 ‘아달로체프리필드시린지주40밀리그램’, ‘아달로체프리필드펜주40밀리그램’의 경우 4-17세에 해당)

(2) 골부착부위염 관련 관절염(6-17세)

나) 1개 이상(MTX 등)의 DMARDs(disease modifying anti-rheumatic drugs)로 3개월 이상 치료 후에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자. 단, 골부착부위염 관련 관절염은 1개 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs)로 1개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 경우도 인정함.

2) 평가방법

가) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종 관절 등)가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.

나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

다. 활동성 및 진행성 건선성 관절염

1) 투여대상

가) 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우

- 다    음 -

○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.

나) 피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우에는 주의해야 함.

2) 평가방법

가) 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.

나) 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.

다) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.

라. 중증의 강직성척추염

1) 투여대상

두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자

※ 중증의 활동성 강직성 척추염

: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우

가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4 (Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)

나) 임상적 기준(Clinical criteria )

(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)

(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)

(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)

2) 평가방법

가) 투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDA)가 50% 또는 2 (scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함

나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.

마. 크론병

1) 투여대상

보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등(단, 소아 환자의 경우 코르티코스테로이드제, 면역억제제, 완전장관영양법(Exclusive enteral nutrition) 등 적어도 2가지 이상의 약제))에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상. 단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)

※ 크론병 활성도(CDAI)

: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정

(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2

(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5

(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7

(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20

(가) 관절염/관절통

(나) 홍채염/포도막염

(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염

(라) 항문열상, 누공 혹은 농양

(마) 기타 누공

(바) 지난주간 37.8℃이상 발열

(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30

(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10

(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6

(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)

※ 소아 크론병 활성도(PCDAI: Pediatric Crohn's Disease Activity Index)

: Hyams JS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 May:12(4):439-47. 참조

2) 평가방법

가) 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.

나) 소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.

바. 건선

1) 투여대상

6개월 이상 지속되는 만 4세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)

- 다    음 -

가) 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상

나) PASI(Psoriasis Area and  Severity Index) 10 이상

다) MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

라) 피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

2) 평가방법

가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

나) 이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

사. 궤양성 대장염

1) 투여대상

Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도- 중증의 궤양성 대장염 환자

※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자

: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)

※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템

(Mayo Scoring System for Assessment of  Ulcerative Colitis Activity)

배변빈도(Stool frequency)

0 = Normal no. of stools for this patient

1 = 1 to 2 stools more than normal

2 = 3 to 4 stools more than normal

3 = 5 or more stools more than normal

Subscore, 0 to 3

직장출혈(Rectal bleeding)

0 = No blood seen

1 = Streaks of blood with stool less than half the time

2 = Obvious blood with stool most of the time

3 = Blood alone passes

Subscore, 0 to 3

내시경 결과(Findings on endoscopy)

0 = Normal or inactive disease

1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)

2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)

3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)

Subscore, 0 to 3

의사의 종합평가(Physician’s global assessment)

0 = Normal

1 = Mild disease

2 = Moderate disease

3 = Severe disease

Subscore, 0 to 3

2) 평가방법

동 약제를 용법ㆍ용량대로 8주 투약 후 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함.

- 다    음 -

가) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고 3점 이상 감소한 경우

나) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우

아. 베체트 장염

1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우

가) 베체트병으로 진단된 환자 중 내시경 등으로 장 궤양이 확인된 경우

나) 보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제, 5-ASA/ sulfasalazine, 면역억제제 등)에 반응이 없거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자

2) 평가방법

○ 첫 투약 후 12주 이내에 베체트 장염 활성도(DAIBD)가 20점 이상 감소된 경우에 한하여 지속적인 투여를 인정함.

※ 베체트 장염 활성도(DAIBD: Disease Activity Index for Intestinal Behcet‘s Disease)

* 구강 궤양(oral ulcer), 음부 궤양(genital ulcer), 안구 병변(eye lesion), 피부 병변(skin lesion), 관절통(arthralgia)은 각 5점.  혈관 침범(vascular involvement), 중추 신경계 침범(central nervous system involvement)은 각 15점.

†누공(fistula), 천공(perforation), 농양(abscess), 장 폐색(intestinal obstruction)

Item	Score
General well-being for 1 week
Well	0
Fair	10
Poor	20
Very poor	30
Terrible	40
Fever
< 38℃	0
≥ 38℃	10
Extraintestinal manifestations*	5 per item
Abdominal pain in 1 week
None	0
Mild	20
Moderate	40
Severe	80
Abdominal mass
None	0
Palpable mass	10
Abdominal tenderness
None	0
Mildly tender	10
Moderately or severely tender	20
Intestinal complications†	10 per item
No. of liquid stools in 1 week
0	0
1-7	10
8-21	20
22-35	30
≥ 36	40

자. 화농성 한선염

1) 투여대상: 다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우

- 다   음 -

가) 화농성 한선염 최초 진단 후 1년 이상 경과한 18세 이상 성인으로,

나) 2개 이상의 각기 다른 부위에 병변이 있고, 농양과 염증성 결절 수의 합이 3개 이상이며,

다) 항생제로 3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증(Hurley stage III) 환자

※ Hurley Stage III: 전체적인 부위에 걸쳐 흩어지거나 거의 흩어진, 또는 다수의 서로 연결된 공동 및 농양 (Diffuse or near-diffuse involvement or multiple interconnected tracts and abscesses across the entire area)

2) 평가방법

가) 동 약제를 12주간 사용 후 농양(abscess) 또는 배출 누관(draining-fistula) 개수의 증가가 없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합(total abscess and inflammatory- nodule count)이 50% 이상 감소한 경우 지속투여를 인정함.

나) 이후에는 지속적으로 24주마다 최초 평가 결과가 유지되는지에 대한 평가가 필요함.

차. 비감염성 포도막염

1) 투여대상: 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염

2) 평가방법

○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가투여를 인정함.

○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를 인정함.

2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 소아 특발성 관절염(juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 소아 특발성 관절염 투여대상 해당 연령 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.

3. 금기환자

가. 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자

나. 중등도에서 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자

4. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept, Guselkumab, Ixekizumab, Risankizumab, Secukinumab, Tocilizumab, Ustekinumab, Vedolizumab 주사제, Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.

5. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.

6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.

7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

○ Infliximab 제제 (품명: 레미케이드 주 등) (고시 제2023-197호, 2023.11.1. 시행)

○ Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주 50밀리그램 등) (고시 제2023-37호, 2023.3.1. 시행)

○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) (고시 제2020-244호, ’20.11.1.시행) 등

8. 안구광학단층촬영

□ 집중심사 대상: 안과분야 의과외래 나-796 안구광학단층촬영 청구명세서

○ 수가코드: EZ796

□ 관련 심사기준

○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준 (고시 제2014-240호, ’15.1.1. 시행)

안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함.

- 다   음 -

가. 망막분야

: 황반변성, 황반부종, 황반원공, 맥락망막염, 맥락막악성신생물, 망막동맥류, 유전성 망막질환, 망막박리, 망막종양 등

나. 시신경분야

: 시신경염, 선천성 시신경질환, 유전성 시신경질환, 유두부종, 시신경위축, 시신경 관련 시력장애(약시 등), 시신경종양 등

다. 녹내장

○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준(고시 제2023-181호, ’23.10.1. 시행)

9. 신경차단술

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과외래 바-24 척수신경말초지차단술, 바-25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 청구명세서

○ 수가코드: LA241, LA242, LA243, LA244, LA245, LA247, LA248, LA249, LA251, LA253, LA270, LA271, LA272, LA273, LA274, LA275, LA276, LA346, LA347, LA352, LA353, LA354, LA355, LA356, LA357, LA358, LA359, LA360

□ 관련 심사기준

○ 신경차단술의 산정기준 (고시 제2022-128호, ’22.7.1. 시행)

통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 산정하며 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함.

- 다    음 -

가. 산정횟수 및 기간

1) 신경차단술은 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정점수의 100%를, 15회를 초과 시는 50%(산정코드 세 번째 자리에 Z로 기재)를 산정함.

2) 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않으며 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우 다른 치료방법을 고려하여야 하므로 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함.

다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상 후 통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함.

3) 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함.

4) 상기 1)에도 불구하고 부신피질호르몬제를 사용하여 신경차단술을 하는 경우 약제 부작용 등을 고려하여 1주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함. 다만, 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-후지내측지와 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절은 2주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함.

나. 수가 산정방법

1) 동일 병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소정점수의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정점수의 50%를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함.

다만, 주 신경에서 세분된 분지신경차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정점수만 인정함.

2) 각 분류된 신경차단술에 대한 수가 산정방법은 아래와 같이 함.

- 아     래 -

가) 바24 척수신경말초지차단술

(1) 대·소후두신경을 양측으로 실시한 경우는 바24가 척수신경말초지차단술-대소후두신경 소정점수의 150%를 각각 산정함.

(2) 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경은 늑골마다 지배하는 신경이 다르므로 분절(level)별로 산정하되, 동시에 2분절(level) 이상의 늑간신경차단술을 실시하였을 경우 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정하며, 좌우 양측 동시 실시 시에는 각각 산정함.

(3) 대퇴신경, 좌골신경에서 분지되는 신경에 실시하는 차단술은 실시부위에 따라 무릎에서 발목까지는 해당 신경에 따라 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 또는 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 50%, 발목아래는 바24거 또는 바24파 소정점수의 25%를 산정함.

나) 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술

: 각 분류항목은 아래와 같이 산정하되, (1) 분절(level) 적용 및 (2) 분절(level) 미적용 신경차단술은 경추, 흉추, 요천추 부위로 구분하여 산정함.

(1) 분절 적용 차단술

- 항목: 선택적 신경근, 척추후근신경절, 척수회백신경교통지, 후지내측지, 추간관절

- 편측: 제1분절(level)은 소정점수의 100%를 산정하고, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 3분절(level)까지 산정(최대200%)

- 양측(또는 편측, 양측 동시): 제1분절(level)은 소정점수의 150%(100%+ 50%), 제2분절(level) 부터는 좌우 각 50%를 산정하되, 3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내에서 최대 300%까지 산정

(2) 분절 미적용 차단술

- 항목: 경신경총, 방척추신경, 미골신경, 요천골신경총(Psoas Compartment 포함), 천장관절

- 편측: 소정점수의 100% 산정

- 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정

(3) 분절·부위 미적용 차단술

- 항목: 척수신경 후지

- 편측: 소정점수의 100% 산정

- 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정

다) 바26 교감신경총 및 신경절차단술

(1) 흉부, 요부 별도 실시 시 각각 산정하되, 인접부위에 실시한 경우에는 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정함.

(2) 복강신경은 좌우 기능이 분리되어 있으므로 좌우 양측으로 복강신경총을 차단한 경우는 바26나(3) 교감신경총 및 신경절차단술-복잡한 것-복강신경총의 소정점수를 각각 산정함.

다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제6장 마취료 제3절 신경차단술료에 분류되어 있지 않은 신경차단술은 아래와 같이 준용하여 산정함.

- 아    래 -

1) 수지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24사 척수신경말초지차단술-액와하부신경 소정점수를 산정하되, 부위를 불문하고 편측은 100%, 양측은 200%를 산정함.

2) 족지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 25%를 산정하며, 편측당 최대 100%를 산정함.

3) 교감신경국소차단술(IRSB: IV Regional Sympathetic Block): 바1나 정맥마취-부위(국소)마취 소정점수를 산정함.

4) 천장관절신경차단술(Sacroiliac Joint Block): 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절의 소정점수를 산정함.

라. 1일 최대 산정범위

: 상기 가.~다.에도 불구하고 부위를 불문하고 최대 300%를 산정함.

○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 (고시 제2022-128호, ’22.7.1. 시행)

1. C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 다음의 신경차단술은 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하며, 동 신경차단술을 C-Arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함.

- 다     음 -

가. 바22 경막외 신경차단술 관련

: 경추간공경막외신경차단술(Transforaminal Epidural Block)

나. 바23 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 관련

: 삼차신경절(Trigeminal Ganglion), 상악신경(Maxillary Nerve), 하악신경(Mandibular Nerve), 접구개신경절(Sphenopalatine Ganglion)

다. 바24 척수신경말초지차단술 관련

: 상박신경총(Brachial Plexus : supraclavicular approach 경우만)

라. 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 관련

: 방척추신경(Paravertebral Nerve), 선택적 신경근(Selective Spinal Nerve Root), 척추후근신경절(Dorsal Root Ganglion), 척수회백신경교통지(Gray Rami Communicans), 요천골신경총(Lumbar or Sacral Plexus), 후지내측지(Posterior Medial Branch), 추간관절(Facet Joint), 천장관절(Sacroiliac Joint)

마. 바26나 교감신경총 및 신경절차단술 관련

: 흉부교감신경절(Thoracic Sympathetic Ganglion), 요부교감신경절(Lumbar Sympathetic Ganglion), 복강신경총(Celiac Plexus), 하장간막신경총(Inferior Mesenteric Plexus), 상하복신경총(Superior Hypogastric Plexus), 외톨이신경절(Ganglion Impar)

2. 세부적용기준

가. 시술 부위 및 주사 바늘 끝의 위치는 정면상, 측면상, 경사상 중 하나 이상의 영상에서 확인되어야 하며 필요시 자료 제출이 가능하여야 함. 다만, 아래의 신경차단술의 경우에는 두 가지 영상에서 확인되어야 함.

1) 후지내측지, 추간관절

가) 경흉추는 정면상과 측면상

나) 요천추는 (1) 경사상과 정면상 혹은 (2) 경사상과 측면상

2) 경추간공경막외신경, 척수회백신경교통지: 정면상과 측면상

나. 경추간공경막외신경, 선택적 신경근, 척추후근신경절, 척수회백신경교통지, 요천골신경총, 추간관절, 천장관절 차단술은 시술시 조영제를 사용하여야 함.

다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정함.

10. 3차원 CT

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 다-245 3차원 CT 청구명세서

○ 수가코드: HA521%, HA502%, HA505%, HA508%, HA592%, HA523%, HA524%, HA525%, HA526%, HA527%, HA528%, HA529%

□ 관련 심사기준

○ 다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준(공고 제2020-20호, ’20.2.1. 시행)

1.「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)의 급여기준」의 3차원 CT는 다음과 같은 경우 인정함.

- 다   음 -

가. 일반기준

1) 골절(외상 포함)

가) 복합골절 또는 관절강내 골절

나) skull, craniofacial bone, rib, pelvis, femur, vertebra에 발생한 골절

나. 안면 및 두개기저(Face or Skull Base)

1) 안면부, 측두골의 선천성 기형

2) 두개기저(Skull Base) 수술 전

다. 경부(Neck)

1) 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정

라. 흉부(Chest)

1) 선천성 질환에 의한 기관 및 기관지 이상(anomaly) 확인

2) 폐분리증(pulmonary sequestration)

3) 선천성 횡격막성 질환(diaphragmatic morphology and pathophysiology) (소아)

마. 복부[골반포함] (Abdomen)

1) 식도폐쇄증(esophageal atresia)(소아)

2) 항문직장기형(anorectal malformation)(소아)

3) nutcracker 증후군(소아)

4) 수술 전 liver segmentation

5) 간담도 또는 췌관의 확장

6) 수술이 필요한 위암, 대장암

7) 수술이 필요한 신장암, 신배암, 신우암, 요관암

8) 요로계 선천이상, 정류고환

바. 상지 및 하지(Upper or Lower Extremity)

1) 고관절 인공관절 전치환술 수술 전

2) 견관절 인공관절 수술 전 관절와의 형태 및 골결손 정도 평가

3) 대퇴비구 충돌증후군(Femoroacetabular impingement syndrome, FAI) 수술 전 평가

사. 척추(Spine)

1) 선천성 척추측만 및 전만 또는 후만증

2) 신경학적 증상이 동반된 척추측만 및 전만 또는 후만 변형의 경우

2. 이상의 경우 외에도 의사소견서를 참조하여 필요성이 인정될 경우 검토하여 공개 후 인정함.

11. 척추수술

□ 집중심사 대상: 외과분야 의과입원(병·의원의 경우 의과입원·외래) 척추수술(자-44~자49-2) 청구명세서

○ 수가코드:　N0444, N0445, N0446, N0447, N0451, N0452, N0453, N0454, N0455, N2461, N2462, N2463, N2464, N2465, N2466, N0466, N1466, N2467, N2468, N2469, N0468, N0469, N1469, N2470, N1460, N0471, N0472, N0473, N0474, N1491, N1492, N1493, N1494, N2491, N2492

○ 제외수술: 척추골절 및 탈구의 도수정복술, 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추 교정술, 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술

□ 관련 심사기준

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, ’21.7.1.시행)

추간판탈출증은 배부 동통 및 방사통을 동반한 질환으로 많은 경우 일정기간 경과 시 자연적으로 호전되는 점을 고려하여야 하며, 자49가 관혈적 추간판제거술은 추간판탈출에 의한 신경 또는 척수압박이 영상검사에서 확인되고, 진료기록에서 관련 증상 및 징후가 확인된 환자 중 다음의 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 4~6주 이상의 보존 치료에도 증상의 호전이 없고 일상 생활에 제한이 심한 경우

나. 아래의 1)~5) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함

- 아   래 -

1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome)

2) 근력등급 4-이하의 근력저하

3) 척수병증(Myelopathy)

4) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)

5) 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 VAS 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우

○ 요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행)

요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.

다만, 불안정성이 동반된 경우, 전방전위증이 동반된 경우, 신경공 협착이 동반된 경우 또는 동일 경로를 통한 재수술에는 불인정함.

○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준 (고시 제2023-56호, ’23.3.29. 시행)

○ 요추퇴행성후만증 수술의 인정기준 (고시 제2007-77호, ’07.8.30.시행)

○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, ’16.5.15.시행) 등

12. 비타민D 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 비타민D검사(누-490) 청구명세서

○ 수가코드: D4902%, D4903%, D4904%, D4905%

□ 관련 심사기준

○ 비타민D 검사의 급여기준 (고시 제2022-204호,’22.9.1.시행)

누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total), 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다    음 -

가. 급여대상

1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환

2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제(Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자

3) 간부전, 간경변증

4) 만성 신장병

5) 악성종양

6) 구루병

7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함)

8) 골연화증

9) 체표면적 40% 이상 화상

10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증)

11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증)

나. 산정방법

1) D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정

2) 인정횟수

가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회

나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회

다. 기타선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

13. 면역관문억제제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 면역관문억제제 청구명세서

○ 일반명코드: 638401BIJ, 638402BIJ, 639001BIJ, 657701BIJ, 678801BIJ, 676901BIJ, 676902BIJ, 638403BIJ, 633331BIJ, 633330BIJ

○ 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항

면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

〈 다   음 〉

① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관

② ‘암관리법’에 따른 암센터

③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관

▪ 급여인정기관: 다음의 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관

▪ 급여인정기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.

▪ 투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.

▪ 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.

Ⅰ. 항암요법

소세포폐암

1. 일차요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
3	atezolizumab + etoposide + carboplatin	ED

비소세포폐암

4. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
4	pembrolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율≧50%)이면서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성(stage Ⅳ) ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함
5	pembrolizumab + pemetrexed + platinum	EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 비편평상피세포 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함 ※ platinum은 초기 4주기 병용 투여 이후 투여하지 아니함 ※ pemetrexed는 최대 2년까지 급여 인정함
6	pembrolizumab + paclitaxel + carboplatin	전이성 편평상피세포 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함 ※ paclitaxel과 carboplatin은 초기 4주기 병용 투여 이후 투여하지 아니함
7	atezolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 TC3 또는 IC3주7)이면서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함

다. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
3	nivolumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함) ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함
4	pembrolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 50%주3) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함)
5	atezolizumab	이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함)

6. 관해공고요법(consolidation)

연번	항암요법	투여대상
1	durvalumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%주5)이면서 백금 기반 동시적 항암화학방사선용법 2주기 이상 투여 후 질병진행이 없는 안정병변 이상의 절제 불가능한 국소 진행성(stage III)으로 CCRT 치료 종료 이후 42일 내에 투여하는 경우 ※ 급여 인정 기간은 12개월로 함(주1항 최대 2년 적용 불가) ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함

위암

1. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
1	nivolumab+ capecitabine + oxaliplatin	PD-L1 발현 양성(발현 비율 CPS≥5)인 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암 ※ HER2 양성 제외 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함
2	nivolumab + oxaliplatin + leucovorin + fluorouracil

간암

1. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
3	atezolizumab + bevacizumab	수술 또는 국소치료＊가 불가능한 진행성 간세포성암 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① stage III 이상 ② Child-Pugh class A ③ ECOG 수행능력 평가(PS: Performance status) 0-1 ＊ ‘국소치료’라 함은 전신적 항암요법(systemic chemotherapy)을 제외한 TA(C)E, ethanol, RFA 등의 치료법을 의미

신장암

1. 고식적요법

가. 투여단계: 1차 또는 1차 이상

연번	항암요법	투여대상	투여단계
6	nivolumab + ipilimumab	투명세포암(clear cell carcinoma)으로 IMDC주2 위험도 중등도 또는 고위험군인 진행성 ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 nivolumab 단독 투여시 ‘3mg/kg 2주 간격’ 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	1차

요로상피암

4. 고식적요법

나. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
3	pembrolizumab	백금 기반 화학요법제 치료에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 (백금 기반의 선행화학요법 및 수술후보조요법을 받는 도중 또는 투여 종료 후 12개월 이내에 재발한 경우도 인정함) ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함

두경부암

연번	항암요법	투여대상	투여단계	투여요법
21	nivolumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%주2)이면서 이전 백금기반 화학요법 치료 중 또는 투여 종료 후 6개월 이내 진행된 재발성 또는 전이성 두경부 편평세포암 ※ 단, 비인두암(nasopharyngeal carcinoma)은 제외함 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함. ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	2차이상	P

피부암

연번	항암요법	투여대상	투여단계	투여요법
2	avelumab	성인에서의 전이성 메르켈세포암 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함	2차이상	P

악성흑색종

연번	항암요법	투여대상	투여단계	투여요법
4	nivolumab	수술이 불가능하거나 전이성인 흑색종 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함 ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	1차이상	P
5	pembrolizumab	수술이 불가능하거나 전이성인 흑색종 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함	1차이상	P

호지킨림프종

연번	항암요법	투여대상	투여단계
3	nivolumab	자가조혈모세포이식과 brentuximab의 투여에도 재발하거나 진행된 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함. ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 ‘3mg/kg 2주 간격’ 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	3차 이상
4	pembrolizumab	가. 자가조혈모세포이식(Autologous Stem Cell Transplant, ASCT)에 재발하거나 진행된 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함.	2차 이상
		나. 자가조혈모세포이식이 불가능한 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함.	3차 이상

□ 관련 심사기준

14. 황반변성치료제

□ 집중심사 대상: 안과분야 의과입원·외래 황반변성치료제 청구명세서

○ 일반명코드: 623930BIJ, 364501BIJ, 503630BIJ, 503631BIJ, 503632BIJ, 623931BIJ, 689602BIJ, 718101BIJ

○ Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지) (고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성

1) 투여대상: 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외함

2) 투여방법

가) 초기 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

나) Brolucizumab 또는 Ranibizumab 또는 Faricimab 주사제에서 동 약제로 교체(투여소견서 첨 l부)하여 3회 투여 후에도  l치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

다) 5회 투여부터는 교정시력이 0.1이하인 경우 급여로 인정하지 아니함.(단안시의 경우 사례별로 인정)

3) Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

나. 당뇨병성 황반부종

1) 투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우

2) 제외대상: 황반부 위축, 손상, 또는 경성삼출물 등이 심하여 치료 효과를 기대할 수 없는 경우

3) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Ranibizumab과 Faricimab 주사제 투여횟수 포함)

다. 망막분지정맥폐쇄성(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) 황반부종

1) 투여대상

가) 반대편 눈이 실명(최대교정시력 0.3 이하의 노동력상실 실명)인 경우

나) 반대편 눈의 최대교정시력이 0.4 이상인 경우는 발병 2∼3개월이 경과하여도 황반부종이 지속되면서 최대교정시력이 0.5 이하인 경우

2) 투여횟수: 단안당 총 5회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

※ 황반부종은 빛간섭단층촬영 소견에서 황반두께(Central macular thickness)가 300㎛이상인 경우

라. 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성

○ 투여 횟수：단안당 총 5회 이내(진단 후 12개월 이내)

(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

○ Ranibizumab주사제(품명: 루센티스주, 루센티스프리필드시린지) (고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행

○ Brolucizumab 주사제(품명: 비오뷰프리필드시린지) (고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행)

○ Verteporfin 주사제(품명 : 비쥬다인주) (고시 제2013-127호, ’13.9.1. 시행) 등

□ 관련 심사기준

15. 3술 동시 시술

□ 집중심사 대상: 한방 외래 3술 동시 청구명세서

○ 침술(분류번호: 하1~하13), 구술(분류번호: 하30), 부항술(분류번호: 하31) 동시 청구

□ 관련 심사기준

○ 3술 동시 시술에 대하여 (고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

침·구·부항의 3가지 시술을 동시에 하는 경우는 상병명, 환자상태 등을 고려하여 신중한 진료를 하여야 함.

16. 초음파 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 초음파 검사 청구명세서

○ 수가코드: EB411, EB412, EB414, EB415, EB416, EB421, EB422, EB423, EB424, EB430, EB431, EB432, EB433, EB434, EB435, EB436, EB441, EB442, EB443, EN444, EB445, EB446, EB447, EB448, EB449, EB450, EB451, EB452, EB453, EB454, EB455, EB456, EB457

□ 관련 심사기준

○ 초음파 검사의 급여기준 (고시 제2023-105호, 2023. 7. 1. 시행)

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

(중 략)

나. 산정방법

1) 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 가.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

2) 다부위 초음파 시행 시 초음파 검사가 필요한 진료의사의 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 또는 판독소견서에서 부위별로 확인되어야 함.

3) 상기 가. 1) 진단 초음파와 3) 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

4) 상기 가. 1)의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. (이하생략)

○ 상복부초음파 검사의 급여기준 (고시 제2023-105호, 2023. 7. 1. 시행)

1. 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. (중 략)

나. 산정방법

1) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단 또는 질환이 있는 환자의 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 산정횟수를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

- 아   래 -

가) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반(나944가(1)(가)) 1회. 다만, 30일 초과하고 최초 진단과 다른 질환이 의심되어 시행한 경우에는 별도 산정 가능함.

나) 간경변증, 만40세 이상 만성 B형간염, 만40세 이상 만성 C형간염 환자에게 간암감시검사를 시행한 경우 상복부 진단초음파-정밀 (나944가(1)(나)) 연 2회

다) 용종의 크기 등 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자에게 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반 (나944가(1)(가)) 연 1회

2) 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단초음파 영상과 비교목적으로 시행 시 제한적 초음파를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

3) 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

4) 상복부 질환 외 수술 시 환자의 상복부 질환이 의심되어 초음파 검사가 의학적으로 필요한 경우에만 요양급여 하되, 그 사유가 검사 전 진료기록부에 기재되어야 함.

(이하생략)

17. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI 청구명세서

○ 상병(주상병·제1부상병): G43 편두통, G44 기타 두통증후군, H81 전정기능의 장애, H82 달리 분류된 질환에서의 현기 증후군, R42 어지러움 및 어지럼, R51 두통

○ 수가코드: HI101, HI135, HI136, HI201, HI235, HI236, HI301, HI401, HI501, HI535, HI536

□ 관련 심사기준

○ 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 (고시 제2023-134호, ’23. 10. 1. 시행)

1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.

-  다     음  -

가. 급여대상

1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우

-  아     래  -

가) 원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골종양

나) 뇌혈관질환

다) 중추신경계 탈수초성질환

라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환

마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환

바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환

사) 신경계의 기타 선천 기형

아) 치매

자) 뇌전증

차) 뇌성마비

카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함)

타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증

2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정

-  아     래  -

가) 두통, 어지럼

- 아래 중 하나에 해당하고 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록하여야 함

(단, (5), (6)의 경우 특징적인 신경학적 이상 증상이 동반되어야 함)

-  아     래  -

(1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통)

(2) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통

(3) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통

(4) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통

(5) 중추성 어지럼

(6) 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우

나) 신생아

- 주산기 가사 중 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증(뇌손상)이 의심되는 경우

다) 발달지연, 수면장애

- 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우

라) 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기 가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우

마) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)

나. 급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우

1) 진단 시: 1회. 단, 정확한 진단을 위해 특수촬영 등의 다른 촬영기법이 필요한 경우 추가 1회

2) 추적검사

가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함), 항암치료를 시행하는 경우

(1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회

(2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회

(3) 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함) 후: 1~3개월 경과 후 1회. 단, 악성종양은 필요시 1년 이내 추가 1회

(4) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격

나) 상기 나.2)가)에 해당하지 않는 경우

- 뇌졸중 및 일과성허혈발작: 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회

3) 상기 나.1) 또는 나.2) 이후의 장기추적검사

가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년)

나) 양성종양: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년)

단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년

다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년

단, 만 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지)

라) 다발성경화증: 1회/년

마) 발달지연

(1) 만 3세 이하에서 진단받은 경우 1회/년 (최대 만 6세까지)

(2) 만 4세 이상에서 진단받은 경우 필요시 최대 3회

4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.

다. 아래 각 호에 해당하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

-  아     래  -

1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우 최대 1회

2) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)

라.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함.

마. 산정기준

1) 상기 가.~라.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음.

-  아     래  -

가) 표준영상의 범위

(1) 뇌

(가) 맥동파 순서열(Pulse sequence):

축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상(axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상 (axial T2 FLAIR), 시상면 T1 강조영상(sagittal T1WI)

단, 1.5테슬라(tesla) 이상은 축상면 T2*경사에코영상(axial T2* gradient echo image) 또는 자화강조영상(susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함하여야 함.

(나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준

(다) 조영제 주입 후 촬영: 2개 이상의 수직면 및 조영제 주입 전 영상과 같은 평면 1개 이상

(라) 단, 3차원 MRI 영상을 획득하여 다양한 평면이나 절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나, 특별한 의학적 목적을 위한 경우에서 영상면 또는 영상기법 등의 표준영상을 변경할 수 있음.

(2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상

(3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상

나) 판독소견서 기재범위

(1) 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부

(2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요 이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축) 여부를 포함하며, 뇌·경부혈관은 혈관의 주요 이상소견(협착, 폐색, 동맥류 등) 여부를 포함하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.

2) 상기 마.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.

2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 함.

3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름.

18. 향정신성의약품

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과외래(원외처방) 향정신성의약품(경구제) 청구명세서

○ 성분명: Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem, Eszopiclone, Zaleplon

□ 관련 심사기준

○ [일반원칙]향정신성약물 (고시 제2023-58호, ’23.4.1.시행) 등

1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.

2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 3개월까지 인정 가능함.

- 아    래 -

가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자

나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우

3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함.

- 아    래 -

가. Triazolam(품명: 할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내

나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내

다. Zolpidem (품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내

4 . 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간·신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적·관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.

5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자  상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함.

※ 대상성분: Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem, Eszopiclone, Zaleplon

19. 콜린알포세레이트 제제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 콜린알포세레이트 제제 청구명세서(원외처방 포함)

○ 일반명코드: 138101ACH, 138101ACS, 138101APD, 138101ATB, 138103ASY, 138104ASY, 138130BIJ

□ 관련 심사기준

○ 경구용 뇌대사개선제(Neuroprotective agents) (고시 제2018-253호, ’18. 12. 1. 시행)

각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 경구용 뇌대사개선제 중 1종만 요양급여를 인정을 원칙으로 함.

나. 개별고시가 있는 약제는 해당 고시기준을 따름.

※ 대상약제: Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate, Nicergoline